Aplastische anemie

Behandeling, zorg en ontwikkelingen

Behandelingen

Mensen met milde of matige aplastische anemie die niet teveel last hebben van de aandoening, hebben vaak geen behandeling nodig. Bij (zeer) ernstige AA is behandeling altijd dringend nodig. Omdat de situatie levensbedreigend kan zijn door infecties en bloedingen. Via beenmergonderzoek wordt de ernst van de AA vastgesteld.

Behandelingen van AA met bloedtransfusies en medicijnen zijn erop gericht complicaties te voorkomen of te beperken en de symptomen te verlichten. Genezing van AA is mogelijk door een stamceltransplantatie.

Ook afweer onderdrukkende therapie, zogenaamd immuunsuppressieve therapie (IST) kan leiden tot een normalisatie van het bloedbeeld zonder dat een stamceltransplantatie nodig is.

Behandeling (zeer) ernstige aplastische anemie

Er bestaan twee soorten behandelingen die bij een (zeer) ernstige AA de beenmergfunctie kunnen herstellen:

  1. Stamceltransplantatie
  2. Afweer onderdrukkende therapie, zogenaamd immuunsuppressieve therapie (IST)

De arts kijkt welke behandeling het beste bij de persoon past. Hierbij wordt rekening gehouden met:

  • ernst van de aplastische anemie
  • beschikbaarheid van een goede stamceldonor
  • leeftijd en conditie van de patiënt

Stamceltransplantatie

Bij jonge, fitte mensen (over het algemeen gaan we uit van mensen onder de 40 jaar) heeft stamceltransplantatie (SCT) de voorkeur.  Omdat dit de beste kans biedt op definitieve genezing. Het gaat hier om transplantatie van bloedvormende stamcellen. 

Het internationale advies is om deze stamceltransplantatie als eerstekeusbehandeling alleen toe te passen indien de patiënt over een verwante donor beschikt. Denk aan broer of zus. Als leeftijdsgrens voor SCT staan in de verschillende richtlijnen 40 jaar. Soms kunnen mensen tot 50 jaar zonder andere aandoeningen én met een verwante donor ook in aanmerking komen voor SCT.

Lees meer

Afweer onderdrukkende therapie

Voor immuunsuppresieve therapie (IST) – waarbij de eigen afweer kortdurend wordt uitgeschakeld – kiest men doorgaans in de volgende situaties:

  • bij een jongere waarvoor geen verwante donor (broer of zus) beschikbaar is
  • bij mensen boven de 40 jaar 
  • bij mensen die vanwege hun conditie niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie

De behandeling van AA is gericht op de vermoedelijke oorzaak. Dat is een te heftige reactie van de eigen afweercellen (lymfocyten) tegen de bloedaanmakende stamcellen. Met IST worden de lymfocyten lange tijd uitgeschakeld. De medicijnen zorgen ervoor dat het lichaam niet langer de eigen cellen aanvalt en vernietigt. Het middel dat wordt gebruikt is een soort antistof dat gemaakt is bij een paard of konijn. Het middel dat bij voorkeur wordt gebruikt is ATG-paard (ATGAM). ATG-paard is bij ongeveer 60 procent van de mensen effectief.
Er zijn weinig (directe) complicaties. Ondanks aanslaan van de behandeling kan AA terugkomen of kan een andere beenmergziekte ontstaan.

ATG wordt toegediend in combinatie met ciclosporine. Dit is een medicijn dat het afweersysteem onderdrukt en ontstekingen remt. Bij oudere mensen die conditioneel de ATG-kuur mogelijk verdragen, kan ook uitsluitend het medicijn ciclosporine toegediend worden.

Lees meer over ATG-kuur

Lees meer over de behandeling in de informatiebrief van het LUMC 

Medicijnen

1. EPO

Medicijn dat zorgt voor nieuwe rode bloedcellen.

2. Groeifactoren

Medicijn die de aanmaak stimuleert van cellen in het beenmerg.

3. Eltrombopag

Medicijn dat de aanmaak van bloedplaatjes stimuleert.

4. Foliumzuur

Medicijn dat zorgt voor de vorming van rode bloedcellen.

5. ATG-kuur

Medicijn dat het eigen afweersysteem onderdrukt.

6. Ciclosporine

Dit middel onderdrukt het afweersysteem en remt ontstekingen.

7. Antibiotica en antiviraal

Geneesmiddelen om (dreigende) infecties te voorkomen of te behandelen.

8. IJzertabletten

Medicijn om een tekort aan ijzer op te heffen.

Meer informatie over medicijnen

De nieren maken het hormoon Erytropoëtine (Epo) aan.  Dat hormoon zorgt voor nieuwe rode bloedcellen in het beenmerg. De productie wordt beïnvloed door de plaatselijke zuurstofspanning.

Dit hormoon is nog niet nog lang geleden ontdekt. Het kan ook buiten het lichaam gemaakt worden door moderne biotechnologie. En wordt als het middel Eprex of Neocormon op de markt gebracht. Mensen die een bloedtransfusie nodig hebben, kunnen Eprex toegediend krijgen. Daardoor hebben  ze minder transfusiebloed, of juist geen, nodig. Aranesp is een ander middel, van producent Amgen.

Langdurige behandeling
De patiënt krijgt drie keer per week 10.000 eenheden geïnjecteerd. Het duurt ongeveer 12 tot 14 weken, voordat er resultaat zichtbaar wordt. Het injecteren, na enige uitleg, kan de patiënt zelf doen. Dit middel heeft alleen effect op de hoogte van het hb- en ht-gehalte en geen invloed op de aanmaak van witte bloedcellen en bloedplaatjes. De effecten op langere termijn zijn onbekend.

Aranesp

De werkzame stof van Aranesp is darbepoetin alfa: een eiwit dat met moderne biotechnologie wordt gemaakt. Aranesp werkt op exact dezelfde manier als het natuurlijke – in het lichaam voorkomende – hormoon erytropoëtine. Alleen heeft Aranesp een langer aanhoudende werking. Het stimuleert het beenmerg meer rode bloedcellen aan te maken. En wordt gebruikt om bloedarmoede te behandelen bij volwassen patiënten met kanker die chemotherapie krijgen (solide tumoren).

Groeifactoren worden door het lichaam aangemaakt. Deze stoffen spelen een stimulerende rol bij de aanmaak van witte bloedcellen in het beenmerg.

Mensen die na een beenmergtransplantatie lange tijd een laag aantal witte bloedcellen (neutropenie) hebben, krijgen soms groeifactoren toegediend in de vorm van een geneesmiddel.

Verbeterd medicijn
Eerst waren alleen Neupogen (filgrastim) en Granocyte (lenograstim) verkrijgbaar. Maar nu is er ook Neulasta: een verbeterde opvolger van Neupogen. Het grote voordeel van Neulasta ten opzichte van Neupogen: het hoeft slechts eens in de 21 dagen worden toegediend in plaats van 14 dagen elke dag.

Eltrombopag stimuleert de aanmaak van bloedplaatjes bij mensen met ernstige aplastische anemie en is verkrijgbaar onder de merknaam Revolade. Onder meer als de ATG-kuur niet voldoende helpt. In het algemeen is er bij ongeveer de helft van de patiënten een langdurige response met het middel.

Vanaf 1 mei 2016 wordt dit medicijn vergoed voor mensen met verworven ernstige aplastische anemie (van 18 jaar en ouder). Het gaat hier om mensen met AA, die niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie, al eerder intensief behandeld zijn en voor wie geen andere opties zijn.

Register

Iemand die een behandeling ondergaat met Eltrombopag, kan toestemming geven om de gegevens aan het NvvH-register toe te voegen. Om zo onderzoekers meer inzicht te geven in de effectiviteit en veiligheid van deze behandeling.

Foliumzuur wordt ook wel folinezuur genoemd en behoort tot het vitamine B-complex. Het is onder meer onmisbaar voor de groei en instandhouding van de weefsels en voor de vorming van de rode bloedcellen.

Foliumzuur is wateroplosbaar. Het komt voor in dierlijk, maar vooral in plantaardig voedsel, zoals bladgroenten. Het woord folium betekent ook blad.

Via het middelste gedeelte van de dunne darm komt foliumzuur in het lichaam. In verhouding tot de dagelijkse behoefte is de voorraad foliumzuur niet groot. Tekorten zorgen dan ook onmiddellijk voor afwijkingen.

Bij een tekort ontstaat bloedarmoede, door te weinig rode bloedcellen. Het gemiddelde volume per rode bloedcel (MCV) is dan hoger: de cellen zijn gemiddeld groter dan normaal. Voor de korte termijn geeft een foliumzuursuppletie snel resultaat.

Waarschuwing

Foliumzuur en vitamine B12 hebben een positief effect op bloedvorming. Bij veel bloedproblemen wordt daarom foliumzuur voorgeschreven. Dit extra foliumzuur kan echter een vitamine B12-tekort in het bloedbeeld maskeren. Het normale bloedbeeld zou door dit tekort afwijken, maar het extra foliumzuur corrigeert dit. Alleen voorkomt het niet de neurologische problemen door een vitamine B12-tekort. Daarom is het absoluut noodzakelijk om bij het voorschrijven van extra foliumzuur het bloed altijd eerst op vitamine B12 te testen.

Meer informatie over ATG-kuur

Alleen als alle bloedcellen laag zijn – dus ook de bloedplaatjes en witte bloedcellen – komen mensen met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) eventueel in aanmerking voor een Anti Thymocyten Globuline kuur. In feite heeft PNH zich dan ontwikkeld tot aplastische anemie.

Anti Thymocyten Globuline (ATG) is een medicijn met paardeneiwitten. Vandaar de naam paard-ATG. De kuur valt onder de zogenaamde immunosuppressiva en wordt via een infuus toegediend. Immunosuppressiva onderdrukken het immuunsysteem. Daardoor krijgt de ontsteking niet de kans teveel te vernietigen. Dit kan zinvol zijn bij de behandeling van aplastische anemie (AA) en bij de behandeling van PNH.

Het gezuiverde diereneiwit ATG reageert op specifieke cellen van het menselijk immuunsysteem, de zogenaamde T-lymfocyten. Het wordt gemaakt door bloed af te nemen bij de mens en dit bloed te zuiveren. De gezuiverde lymfocyten worden geïnjecteerd bij een paard of konijn: dit proces is te vergelijken met een vaccinatie. Ook dan reageert het immuunsysteem door de aanval in te zetten met antistoffen en proteïnen. Die kunnen het vreemde materiaal herkennen en vernietigen.

Het lichaam van een paard of konijn zal de geïnjecteerde menselijke lymfocyten ook herkennen als vreemd en antistoffen aanmaken tegen de indringer. Deze antistoffen worden vervolgens uit het dierlijk bloed gehaald, geïsoleerd, bewerkt en in de menselijke bloedbaan gebracht. Om de menselijke T-cellen te vernietigen, die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van de stamcellen. Omdat de kuur ook een deel van de afweer vernietigt, moet de patiënt wel worden geïsoleerd.

Paard of konijn?

Paard-ATG is de eerste keus kuur bij (zeer) ernstige AA voor oudere mensen (globaal boven de 40 jaar). En mensen die vanwege hun conditie niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie. Slaat dit niet aan? Dan is konijn-ATG nog een mogelijkheid.

ATG wordt via een speciaal infuus gegeven, zodat het heel langzaam in het lichaam terechtkomt. Een infusie  duurt meerdere uren  om de kans op bijwerkingen te verminderen. Voor de behandeling moeten mensen wel zo veel als mogelijk infectievrij zijn, omdat hun afweer naar nul wordt teruggebracht.

Na de ATG-behandeling krijgen mensen nog zes maanden bestraalde bloedproducten als dat nodig is. Daarin zijn de witte (afweer)cellen vernietigd, zodat deze ‘vreemde’ witte cellen dat niet kunnen doen met de eigen lichaamscellen.

De meningen zijn verdeeld over de frequentie van een ATG-kuur. Sommige hematologen vinden het herhaald toepassen van een ATG-kuur niet zinvol; omdat gevormde antistoffen de werking van het medicijn tenietdoen en het risico op complicaties vergroten.

ATG heeft vele bijwerkingen. Sommige zijn ernstig, andere slechts oncomfortabel. De meeste bijwerkingen doen zich voor, omdat ATG vreemde eiwitten bevat. De meest ernstige reactie die je kunt krijgen, is een anafylactische schok. Gelukkig is dit zeer zeldzaam. Minder ernstige reacties zijn:

  • griep
  • rillingen
  • huiduitslag
  • koorts

Deze klachten kunnen met de dag variëren, maar verdwijnen wanneer de behandeling met ATG beëindigd wordt.

Na enkele dagen kan je lichaam nieuwe antilichamen produceren tegen ATG. Deze binden zich aan de ATG-eiwitten en komen zo in verschillende weefsels van het lichaam terecht; bijvoorbeeld in de huid en gewrichten. Dit kan na de eerste dosis ATG binnen twee weken serumziekte veroorzaken en een aantal weken aanhouden. Gevolgen: koorts, netelroos, galbulten, gewrichtspijn en spierpijn. Of griepachtige klachten.

Mensen krijgen steroïden toegediend (prednison) om de kans op serumziekte te verminderen en het afweersysteem nog verder te onderdrukken. En vaak nog meer medicijnen zoals pillen, om bepaalde schimmels en bacteriën in het maag-darmkanaal te doden.

De laatste dertig jaar is geprobeerd de behandeling met ATG te combineren met andere middelen voor een beter resultaat: zoals met ciclosporine (in de vorm van een pil). Dit medicijn zorgt voor een kapsel rond nieuwe T-cellen, zodat deze het gedrag van de oude T-cellen niet kopiëren.

De behandeling met ciclosporine wordt heel langzaam afgebouwd. Sommige mensen houden een onderhoudsdosis. Bijwerkingen zijn onder meer: hoge bloeddruk, tandvleeszwelling en een gestoorde nierfunctie.
De behandeling met ATG en ciclosporine heeft als risico dat mensen voornamelijk in het begin een verhoogde kans hebben op infecties. Dit betekent dat zij – eenmaal thuis – bij koorts direct contact moeten opnemen met het ziekenhuis.

ATG werkt twee keer zo goed in combinatie met ciclosporine. Bij 60 tot 80 procent van de mensen met AA zijn bloedtransfusies daardoor niet meer nodig. In sommige gevallen stijgt het aantal bloedcellen naar normale waarden. Er bestaat een kans van ongeveer 30 procent op een terugslag.
Van de mensen die niet op de eerste ATG-behandeling reageren, doet 40 procent dat wel op een tweede behandeling. Mogelijk dat bij aanwezigheid van PNH-cellen de kans op respons na ATG groter is.

Door de succesvolle ATG-therapie leven mensen nog jarenlang na de diagnose AA. Na vijf jaar staat dat percentage op 90 procent. Wel komen er vaak andere ziektes om de hoek kijken. Al is niet bekend of dat komt door AA of de behandelingen. Sommige mensen ontwikkelen PNH.

Mensen die AA te boven zijn gekomen door behandeling met immunosuppressiva (bijvoorbeeld ATG), maar niet met een stamceltransplantatie, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van andere beenmergziekten, acute leukemie en MDS (kans is 10 procent).

ATGAM is in de VS geregistreerd als geneesmiddel, maar nog niet in Nederland. De farmaceut Pfizer werkt er wel aan. Vooralsnog moet het ziekenhuis de behandeling met het middel melden en zelf bekostigen. Dat leidt momenteel nog niet tot problemen.

Er zijn door de behandelende specialisten en de Stichting AA & PNH Contactgroep dringende verzoeken gedaan aan het European Medicines Agency (EMA) en producent Pfizer, om paard-ATG (ATGAM) door een registratie beschikbaar te maken in Europa.

Conclusies van onderzoek* uitgevoerd onder mensen met AA op basis van het landelijke register:

  • ATGAM in de dagelijkse praktijk leidt tot transfusie-onafhankelijkheid in meer dan 50 procent van de mensen.
  • De uitkomst na zes maanden behandeling met ATGAM is 96 procent overleving bij volwassenen met AA.

Deze groep is behandeld in het LUMC, UMCG, AMC, VUmc, Erasmus MC, Medische Spectrum Twente en het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.

* Onderzoek werd gepresenteerd door Jennifer Tjon tijdens het Dutch Hematology Congress op 20 januari 2016.

Wat als ATGAM niet werkt?

Als de behandeling met ATGAM niet aanslaat, wil dat zeggen dat er geen verbetering van de bloedwaarden wordt gezien. Overwogen kan worden:

  • een tweede kuur met ATG (ATG-konijn)
  • alsnog een stamceltransplantatie
  • Eltrombopag toe te dienen (een medicijn dat de aanmaak van bloedplaatjes stimuleert)

Bloedtransfusie

Soms ontstaat er een bloedtekort bij mensen met AA

In dat geval kan de arts besluiten om een bloedtransfusie toe te dienen. De ontbrekende bloedbestanddelen worden dan aangevuld. Een bloedtransfusie wordt gegeven in het ziekenhuis. Dit kost een dag. 

Je hebt de volgende bloedtransfusies:

Erytrocyten­transfusie

Trombocyten­transfusie

Plasmatransfusie 

Transfusies

Erytrocytentransfusie

De erytrocytentransfusie (rode bloedcellen) is de meest voorkomende bloedtransfusie.

Bij sommige mensen blijft het hemoglobinegehalte (ijzergehalte) – zelfs bij toediening van staalpillen en foliumzuur – zo laag dat een bloedtransfusie noodzakelijk is. Dit is niet alleen afhankelijk het hemoglobinegehalte, maar ook van de reactie per persoon. 

Reacties op een te laag Hb-gehalte:

  • duizeligheid
  • hartklopping
  • extreme moeheid
  • kortademigheid

Een bloedtransfusie vindt plaats tijdens een dagopname in het ziekenhuis.

Trombocytentransfusie

Een trombocytentransfusie (bloedplaatjes) wordt minder vaak gedaan dan een erytrocytentransfusie. 

Voor wie?

  • mensen met een absoluut trombocytengetal met minder dan 10 miljoen trombocyten/milliliter of
  • bij bloedingen als het trombocytengetal minder dan 50 miljoen trombocyten/milliliter is.

 

Plasmatransfusie

Plasma wordt gegeven als is aangetoond dat er een tekort bestaat aan bepaalde stollingsfactoren. Indicaties voor plasmatransfusies zijn ernstige bloedingen met verdunning van stollingsfactoren door de gegeven erytrocytenconcentraten of infuusvloeistoffen. 

IJzerstapeling

Door regelmatige bloedtransfusies kan ijzerstapeling optreden. De gevolgen daarvan kunnen hartfalen, leverfalen, hormonale afwijkingen, groeivertraging en botontkalking zijn. Om dit te voorkomen of te beperken kunnen medicijnen gegeven worden.

IJzerstapeling vaststellen:

  • via ferritinebepaling in het bloed
    Ferritine is een eiwit dat zorgt voor de ijzeropslag. Als er teveel ijzer in het lichaam zit, dan produceert het lichaam meer ferritine om dat ijzer op te kunnen slaan. Als de ferritine in het serum hoog is, dan zegt dat iets over de ernst van de ijzerstapeling in het lichaam. Hoe meer ijzer, hoe hoger de ferritine dus. Door bloedonderzoek wordt het ferritinegehalte bepaald.
  • via bioptie
    Bij een punctie (bioptie) wordt er op één plaats van de lever een stukje weefsel weggenomen. Hierin kan nauwkeurig het ijzer worden gemeten. Omdat de biopties belastend zijn voor de patiënt wordt hiermee in Nederland ijzerstapeling nog maar zelden bepaald. 

chronische moeheid

diabetes met leverfunctiestoornissen

gewrichtsklachten

hartfklachten en hartritmestoornissen

afwijkende leverfunctie-uitslagen

onvruchtbaarheid

groeistoornissen

verminderde schildklierwerking (hypothyreoïdie)

verminderde werking van de bijschildklier (hypoparathyreoïdie)

verminderde werking van de hypofyse

impotentie

PCT (Porphyria Cutanea Tarda = blaarvorming)

Stamcel­transplantatie

Met een stamceltransplantatie (SCT) kan aplastische anemie (AA) genezen worden.

Stamceltransplantatie wordt toegepast bij jonge, fitte mensen. Als grens wordt 40 jaar aangehouden. Bij deze mensen biedt SCT de beste kans op genezing. Het gaat hier om transplantatie van bloedvormende stamcellen, zogenaamde hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT).

Het internationale advies is om deze stamceltransplantatie als eerstekeusbehandeling alleen toe te passen indien de patiënt een verwante donor (broer of zus) heeft. Als leeftijdsgrens wordt in de verschillende richtlijnen 40 jaar gebruikt. Soms kunnen mensen tot 50 jaar zonder andere aandoeningen én met een verwante donor ook in aanmerking komen voor SCT.

Bij een allogene stamceltransplantatie worden bloedstamcellen bij een donor weggehaald en toegediend bij de ontvanger.

Voor een allogene stamceltransplantatie moeten ontvanger en donor bij elkaar passen. Daarvoor wordt in het laboratorium een HLA-typering (Humane Leukocyten Antigenen) uitgevoerd. Er wordt dan gekeken naar de witte bloedcellen. Deze zogenaamde ‘witte bloedgroepen’ van donor en ontvanger, moeten zo veel mogelijk gelijk zijn. De gewone, rode bloedgroep van de donor hoeft niet dezelfde te zijn als die van de ontvanger.

De donor wordt eerst gezocht binnen de eigen familie (broers en zussen). De kans dat een broer of zus geschikt is als donor, is namelijk 25 procent. Is er in de familie geen geschikte donor te vinden? Dan wordt de wereldwijde stamceldonorbank ingeschakeld. Het lukt de afgelopen jaren steeds beter om iemand te matchen met een onverwante donor.

Bij allogene stamceltransplantatie kunnen ook navelstreng stamcellen gebruikt worden. Voordeel van stamcellen uit navelstrengbloed is dat ze zich nog kunnen aanpassen aan het afweersysteem van de ontvanger. Navelstrengbloed ligt opgeslagen in een navelstrengbank en kan snel beschikbaar zijn.

Er zijn twee soorten allogene stamceltransplantaties:

  • myeloablatief (myelo = beenmerg; ablatief= dodend)
  • niet-myeloablatief

Bij een myeloablatieve stamceltransplantatie wordt het beenmerg vernietigd. Een niet-myeloablatieve stamceltransplantatie is een stamceltransplantatie waarbij het beenmerg niet helemaal vernietigd wordt. Dit type stamceltransplantatie kan een optie zijn voor oudere mensen of voor jongere mensen met bepaalde gezondheidsproblemen waardoor zij de myeloablatieve allogene transplantatie niet kunnen verdragen.

De voorbereiding bestaat uit:

  • Een medische keuring om de conditie te bepalen
  • Het voorschrijven van antibiotica
  • Bezoek aan de tandarts om infecties uit te sluiten
  • Het aansluiten van een hickman-katheter. Zo hoeft de patiënt niet constant geprikt te worden en kan er gemakkelijk bloed worden afgenomen of medicijnen worden toegediend.

Bekijk de film over stamceltherapie op de website van Hematon.

Graft-versus-Host Disease (GvHD)

Bij stamceltransplantatie is de kans groot op een omgekeerde afstoting of wel de Graft-versus-Host Disease. Dit is een ziekte waarbij het beenmerg van de donor (Graft) zich tegen (versus) de ontvanger (Host) keert. GvHD wordt veroorzaakt door de T-lymfocyten (een bepaald type witte bloedcel), die weefselkenmerken van de ontvanger als vreemd herkennen.

Lokale Graft-versus-Host Disease (GvHD) en serumziekte

Lastig te behandelen en het meest frustrerend is een lokale GvHD, bijvoorbeeld in de mond; hierdoor kan eten en praten moeilijk gaan. Dit kan heel lang duren en zeer ernstig zijn. De mond spoelen blijkt in die gevallen heel belangrijk te zijn. Middelen als Rituximab (of Mab Thera) kunnen wellicht helpen.

GvHD afhankelijk van soort transplantaat

Bij een transplantaat van de donorbank worden extra maatregelen getroffen en T-cellen stilgelegd. Hierdoor treedt ook minder GvHD op. Bij een donor uit de familie treedt in ongeveer vijftig procent een meer of minder ernstige vorm van GvHD op.

Vaccinatie

Een jaar na de beenmergtransplantatie is het noodzakelijk in oktober een griepprik te halen én je te laten vaccineren voor:

  • DTP
  • Pneumokokken
  • Meningites C


De reden is dat je door de stamceltransplantatie alle inentingsstoffen kwijtraakt.

Ongeveer 90 tot 95 procent van de bevolking heeft als kind de waterpokken gehad. In de meeste gevallen ontwikkelen mensen immuniteit voor de ziekte zodat zij als volwassene beschermd zijn. Voor mensen die een allogene stamceltransplantatie hebben gehad, ligt dat echter anders.

Voorafgaand aan de transplantatie is het noodzakelijk het afweersysteem plat te leggen om de donorstamcellen de kans te geven zich te nestelen. Hierdoor is het onvermijdelijk dat de immuniteit die is opgebouwd, deels of geheel verloren gaat. Immers, de bestraling vernietigt de T-lymfocyten en de geheugen T-cellen die de gegevens van de overwonnen virussen bij zich dragen. Daarom moet je kort na de transplantatie contact met kleine kinderen zo veel mogelijk vermijden. Een jaar na de transplantatie krijg je opnieuw de DKTP-prik die je als ook kind hebt gehad, en een inenting tegen een vorm van longontsteking, omdat dit vaker voorkomt bij mensen met een verlaagde weerstand.

Kort na intensieve chemotherapie en stamceltransplantatie – als het aantal witte bloedcellen nog niet hersteld is (aplastische fase) – bestaat er een verhoogd risico op infecties met bacteriën en schimmels. Meestal krijg je tijdens de aplastische fase medicijnen ter voorkoming van deze infecties vanuit het maagdarmkanaal. Je voeding moet echter ook aan bepaalde eisen voldoen om de kans op infecties vanuit het maagdarm- kanaal zo klein mogelijk te maken. Daarom krijg je tijdens deze fase voedingsmiddelen waarin zo weinig mogelijk schadelijke schimmels en bacteriën voorkomen. Dit wordt bacteriearme voeding genoemd.

Methoden om stamcellen af te nemen

Het beenmerg (vermengd met bloed) wordt afgenomen door middel van prikken met holle naalden in de achterzijde van het bot van het bekken (bekken-beenderen). Er worden minimaal twee tot maximaal zes gaatjes in de huid gemaakt. Via deze gaatjes wordt echter meerdere keren in het bekkenbot geprikt. Twee à drie procent van alle moedercellen in het beenmerg wordt bij donatie opgezogen. Binnen twee weken zijn deze cellen weer aangegroeid. De ingreep duurt ongeveer een uur en gebeurt bij voorkeur onder volledige narcose. Een ruggenprik is echter ook mogelijk. Afhankelijk van een aantal factoren geef je van tevoren een halve liter bloed die je na de donatie terugkrijgt.

  • met name bij kinderen minder chronische Graf-versus-Host- Disease (GvHD)
  • ook volwassenen beter +/- 10 procent minder acute en chronische GvHD
  • vertaalt zich in betere overlevingskans
 

Op de dag van de stamcelafname wordt de donor verwacht op de hemaferesekamer. Hier wordt bloed bij de donor (uit de elleboogader) afgenomen en door een machine gevoerd. De machine is in staat vooral de stamcellen uit het bloed af te zonderen, waarna het bloed weer via een naald in de ader van de andere elleboog aan de donor wordt teruggegeven. Deze afname duurt 4 – 6 uur. Soms lukt het niet in één keer voldoende stamcellen af te nemen en volgt de volgende dag nog een afname.

Voordat de werkelijke stamcellen worden toegediend, wordt de ontvanger behandeld met een intensieve chemotherapie en/of radiotherapie. Het doel is zoveel mogelijk verkeerde cellen te vernietigen en plaats te maken voor de toe te dienen stamcellen. Natuurlijk heeft deze therapie de nodige bijwerkingen, maar deze kunnen per persoon verschillen. Ook wordt als voorbehandeling soms een hoge dosering ATG-kuur gegeven in combinatie met een chemokuur (cyclofosfamide) en prednison. Deze kuurt duurt 4 dagen. De ontvanger heeft hierna geen beenmergcellen en geen immuunsysteem meer. Er wordt per persoon bekeken wat de beste behandeling is.

Ongeveer na 1 tot 3 dagen na afloop van de hoog gedoseerde chemotherapie (of na de ATG-kuur) vindt de transplantatie plaats. De stamceltransplantatie zelf is een eenvoudige ingreep. Het lijkt op een gewone bloedtransfusie en neemt ongeveer een half uur in beslag. Als het goed is, vinden de stamcellen via de bloedbaan hun weg naar het beenmerg in de botten en gaan bloedcellen aanmaken. Als de transplantatie is gelukt duurt het meestal 14 dagen voordat de stamcellen aanslaan. In deze tussentijd wordt het tekort aan rode bloedcellen en bloedplaatjes aangevuld door transfusies.

Een beenmergtransplantatie is een zware behandeling en kan alleen uitgevoerd worden bij relatief jonge mensen, meestal niet ouder dan 55 jaar. Transplantatie slaat aan bij de overgrote meerderheid van de ontvangers. Soms slaat het beenmerg niet aan, of infecties en andere complicaties treden op. Na een beenmergtransplantatie heeft de ontvanger de bloedgroep van de donor overgenomen.

Vooral bij allogene transplantaties verblijft men in een isolatiekamer. Mensen die verkouden zijn of een andere infectie hebben, worden verzocht geen bezoek af te leggen. In het algemeen zullen de speciale maatregelen bij een beenmergtransplantatie drie tot vier weken duren, bij een stamceltransplantatie kan dit korter zijn. Bij een autologe transplantatie hoef je vaak niet geïsoleerd te worden verpleegd.

Op zeker moment zijn er weer nieuwe witte bloedlichaampjes (leukocyten) in het bloed. De vraag is dan of deze afkomstig zijn van de donor of onverhoopt toch nog van de ontvanger. Dit wordt met behulp van een zogenaamd chimerisme-onderzoek bepaald. Voor dit onderzoek wordt bloed afgenomen zodra er voldoende witte bloedlichaampjes in het bloed aanwezig zijn. De uitslag is na enkele dagen tot een week bekend. De uitslag van het chimerisme-onderzoek laat zien of het transplantaat aangeslagen is of niet. Bijna altijd is de eerste chimerisme uitslag goed, maar dat wil zeker nog niet zeggen dat de transplantatie is geslaagd. In een later stadium kunnen de eigen cellen alsnog de overhand krijgen.

Een andere manier om stamcellen af te nemen heet perifere stamceldonatie. Deze manier is inmiddels de meest gebruikelijke procedure bij familiedonors. De gunstige ervaringen van deze methode bij familiedonors hebben ervoor gezorgd dat deze ook bij onverwante donors wordt toegepast.

Na toediening van een stamcelstimulerende factor (G-CSF) komen de stamcellen in de bloedbaan terecht. Op deze manier kunnen de stamcellen via een speciale bloedafname worden afgenomen en vervolgens toegediend aan de ontvanger. Deze methode kent een aantal bijwerkingen en een gering risico. Het belangrijkste voordeel is dat de donor niet onder narcose hoeft. Daarbij heeft deze procedure soms ook voordelen voor de ontvanger.

De bijwerkingen bestaan vooral uit de bijwerkingen van de G-CSF, die het meeste lijken op griepachtige verschijnselen. Het hormoon kan in een klein percentage van de gevallen bijvoorbeeld miltvergroting of allergische reacties veroorzaken. Het is afhankelijk van de artsen van de ontvanger welke methode de voorkeur heeft. De donor heeft altijd het laatste woord over wat hij/zij  wil ondergaan.

Medische gevolgen van transplantatie

Graft-versus-Host Disease (GvHD)

Bij stamceltransplantatie is de kans groot op een omgekeerde afstoting of wel de Graft-versus-Host Disease. Dit is een ziekte waarbij het beenmerg van de donor (Graft) zich tegen (versus) de ontvanger (Host) keert. GvHD wordt veroorzaakt door de T-lymfocyten (een bepaald type witte bloedcel), die weefselkenmerken van de ontvanger als vreemd herkennen.

Lokale Graft-versus-Host Disease (GvHD) en serumziekte

Lastig te behandelen en het meest frustrerend is een lokale GvHD, bijvoorbeeld in de mond; hierdoor kan eten en praten moeilijk gaan. Dit kan heel lang duren en zeer ernstig zijn. De mond spoelen blijkt in die gevallen heel belangrijk te zijn. Middelen als Rituximab (of Mab Thera) kunnen wellicht helpen.

GvHD afhankelijk van soort transplantaat

Bij een transplantaat van de donorbank worden extra maatregelen getroffen en T-cellen stilgelegd. Hierdoor treedt ook minder GvHD op. Bij een donor uit de familie treedt in ongeveer vijftig procent een meer of minder ernstige vorm van GvHD op.

Vaccinatie

Een jaar na de beenmergtransplantatie is het noodzakelijk in oktober een griepprik te halen én je te laten vaccineren voor:

  • DTP

  • Pneumokokken

  • Meningites C

De reden is dat je door de stamceltransplantatie alle inentingsstoffen kwijtraakt.

Het zorgtraject

De diagnose aplastische anemie leidt er meestal toe dat je regelmatig contact hebt met artsen en andere zorgverleners:

  • huisarts: met klachten ga je doorgaans naar de huisarts. Als de huisarts hier aanleiding voor ziet, laat hij of zij standaard bloedonderzoek doen.
  • laboratorium voor bloedonderzoek: wijken bepaalde bloedwaarden te veel af? 
  • internist / hematoloog in een streekziekenhuis of een academisch ziekenhuis. Blijft een diagnose uit? Of heb je last van aanhoudende klachten?
  • UMC: voor meer gespecialiseerde zorg
  • Het Leids UMC is gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van aplastische anemie. Universitair medische centra  

Je kunt bijdragen aan goede zorg, onder meer door je zelf te informeren. Ook een goed contact en samenwerking met de artsen en verpleegkundigen dragen bij aan een juist behandeltraject. 

Hematologie & kindertransplantatiecentra Nijmegen

Hematologie & kindertransplantatiecentra Leiden

Hematologie & kindertransplantatiecentra Utrecht

Hematologie Groningen

Hematologie Nijmegen

Hematologie Amsterdam

Hematologie Rotterdam

Hematologie Maastricht

Samenwerking met zorgverleners

Bij aplastische anemie (AA) heb je vaak een langdurige relatie met je behandelaar en andere zorgverleners. Goede samenwerking is van extra belang omdat de behandelaar voor een belangrijk deel afhankelijk is van jouw informatie om te bepalen hoe het met je gaat. De behandelaar goed informeren is daarom essentieel. Hiervoor zijn diverse hulpmiddelen.

Daarnaast geldt in het algemeen dat als je zelf goed op de hoogte bent, weet wat er gebeurt, weet wat je zelf wilt en dit kenbaar maakt, dat je dan een gelijkwaardiger positie hebt tegenover de behandelaar. Hij of zij kan ook beter aansluiten op jouw behoefte als hij weet wat je wel en niet wilt.

Enkele tips

Denk aan:

  • AA in het algemeen
  • signalen die op ontregeling kunnen wijzen
  • kennis hoe te handelen bij ontregeling
  • mogelijke bijkomende gevolgen van de aandoening (her)kennen
  • op de hoogte zijn van mogelijke bijwerkingen van medicatie 
  • behandelmogelijkheden

Voor juiste diagnostiek en een goede behandeling is het belangrijk dat je behandelaar goed op de hoogte is van je medische situatie. Dat hij of zij weet dat er sprake is -geweest- van eventuele ontregelingen, het resultaat kent van de behandeling en mogelijke bijwerkingen van de medicatie. Ook de invloed van AA op je functioneren in het dagelijks leven is een bron van informatie. Het is van belang dat je de informatie en ondersteuning krijgt die jij en je naasten nodig hebben. Laat je behandelaar weten wat voor jou belangrijk is.

Het is nuttig om voor dat je naar je behandelaar gaat, met je partner of naasten te overleggen welke onderwerpen je wilt bespreken. Dat kunnen medische zaken zijn maar ook zaken zijn waar je jezelf zorgen over maakt, maar waarvan je niet weet of ze te maken hebben met AA. Daarbij geldt: domme vragen bestaan niet!

Tips om het consult goed voor te bereiden:

  • neem een lijstje met vragen mee naar het consult
  • verzamel tussen de afspraken door vragen die bij jou (en je partner of naasten) opkomen
  • houd symptomen goed bij, bijvoorbeeld met behulp van een logboek
  • als je veel vragen hebt, maak dan een dubbele afspraak bij de assistente
  • neem een recent medicatie-overzicht mee
  • neem iemand mee naar het consult; twee horen meer dan één

De behandelaar schrijft met enige regelmaat een brief aan je huisarts. Dat is belangrijk want zo beschikt je huisarts ook over de noodzakelijke informatie. Het is handig als je ook zelf een kopie krijgt van deze brieven, en ook van die van eventuele andere behandelaars/zorg- en hulpverleners. Je kunt gerust vragen of men je een kopie stuurt. Bewaar je deze brieven in een ordner? Dan beschik je altijd over je eigen dossier. Voor zover niet opgenomen in de brieven: het is raadzaam lopende of geplande onderzoeken zelf te noteren, evenals welke medicatie je gebruikt met welk resultaat, je afspraken met de behandelaar en andere zorgverleners, etc. Realiseer je dat jij waarschijnlijk de enige bent die een totaaloverzicht heeft van wat er aan onderzoeken en afspraken loopt!

Expertise

Behandeling van mensen met de zeldzame bloedziekte aplastische anemie (AA) vraagt om speciale expertise. Lees hier meer over deze verschillende expertises.

Expertisecentrum voor aplastische anemie

De afdeling Hematologie van het Leids UMC (LUMC) is gespecialiseerd in aplastische anemie (AA). Het LUMC is officieel erkend door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als het landelijke expertisecentrum voor AA.

Ervaringen bundelen mensen met AA (register)

Sinds januari 2014 worden gegevens verzameld van volwassenen met verworven aplastische anemie (AA) die in eerste lijn behandeld worden met antithymocyten globuline (ATG) of een allogene stamceltransplantatie. De registratie vindt plaats teneinde de in 2013 opgestelde richtlijnen voor diagnose en behandeling van verworven AA bij volwassenen te evalueren op respons, overleving en bijwerkingen. Het streven is om alle in Nederland behandelde mensen die aan de inclusiecriteria voldoen te registreren. Op deze wijze hoopt men de zorg voor mensen met AA zo optimaal mogelijk te maken.

Jij kunt jezelf ook aanmelden

Omdat AA een zeldzame aandoening is, is het van belang dat van zo veel mogelijk mensen gegevens worden verzameld. Jij kunt bij jouw behandelend arts nagaan of je in aanmerking komt voor opname in het register. In de informatiebrief vind je extra informatie over het register. Onderaan deze brief vind je een formulier waarop je toestemming kunt geven voor het doorgeven van je gegevens. Voor vragen over het NVvH register aplastische anemie kun je contact opnemen via aplast[email protected].

Het Trialbureau van SKION* verzamel bij kinderen van iedere patiënt (mits toestemming verleend wordt) de ziekte- en behandelgegevens. Deze gegevens worden ingevoerd in een database.

Richtlijn voor kinderen

Een richtlijn is een standaardschema waarin staat welke middelen en medicijnen op welk moment gegeven moeten worden. Alle kinderen en jongeren worden behandeld volgens zo’n protocol. Ook voor aplastische anemie (AA) bij kinderen is zo’n protocol ontwikkeld door een groep van kinderoncologen-hematologen binnen SKION*.  Klik op het icoon om de richtlijn te bekijken. Voor het samenstellen van deze behandelrichtlijn is samengewerkt met andere behandelgroepen in Europa, waarbij uitwisseling van kennis tot betere behandelmogelijkheden leidt. Het is dus niet alleen de Nederlandse maar momenteel ook de Europese standaard van AA-behandeling bij kinderen. Het gaat hier om kinderen met ernstige tot zeer ernstige aplastische anemie.

Samengevat komt het op het volgende neer:

  • als een verwante donor (HLA-identiek) beschikbaar is: een stamceltransplantatie
  • als een goede donor niet beschikbaar is: therapie met afweer onderdrukkende medicijnen (ATG)

Richtlijn voor volwassenen

De doelstelling van deze richtlijn (uit 2019) is het bevorderen van adequate en zorgvuldige diagnostiek bij volwassenen met verworven aplastische anemie (AA) en het optimaliseren van de behandeling en monitoring van de patiënten. Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering, waar mogelijk berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek.

Doelgroep

De richtlijn is van toepassing voor alle beroepsgroepen die bij de zorg voor volwassenen met verworven AA zijn betrokken, zoals hematologen, internisten, pathologen en klinisch genetici. Ook mensen met verworven AA kunnen kennis nemen van deze richtlijn.

De richtlijn kun je op de website van Nederlandse Vereniging voor Hematologie vinden.

Ontwikkelingen

Informatie naar aanleiding van onderzoeken over aplastische anemie (AA) vind je op dit deel van de website. Hieronder vind je de meest recente ontwikkelingen. Ook op de nieuws pagina vind je het complete overzicht van al het nieuws en alle ontwikkelingen. 

Stap 1: Laboratorium

Stap 2: Proefdieren

Stap 3: Onderzoek bij mensen

Stap 3, Fase 1: Is het medicijn veilig?
Stap3, fase 2: Werkt het medicijn?
Stap 3, fase 3: Werkt het medicijn beter dan bestaande medicijnen?
Stap 3, fase 4: Wat zijn de gevolgen op lange termijn?

Hulp nodig?

Heb je onze hulp nodig of wil je nog meer informatie nodig? Kijk dan naar verschillende boeken en brochures die je kunt bestellen of downloaden. Je kunt ook contact opnemen met ons telefoonteam of via [email protected] vragen stellen. Op de speciale FB-groep of pagina kun je ook in contact komen met lotgenoten. De contactgroep is er voor jou. Je bent niet alleen!