medisch-banner.jpg

Alles over AA / PNH

ATG-kuur

Anti Thymocyten Globuline (ATG) is een medicijn dat paardeneiwitten bevat. Vandaar de naam paard-ATG. Deze kuur valt onder de immunosuppressiva en wordt via een speciaal infuus toegediend. Immunosuppressiva zijn middelen die het immuunsysteem - het menselijk afweerapparaat - onderdrukken. Dat kan zinvol zijn bij ontstekingen. Door de immuniteit te onderdrukken krijgt de ontsteking niet de kans teveel te vernietigen. Dit kan zinvol zijn bij de behandeling van aplastische anemie (AA) en bij de behandeling van PNH.

Voor wie?

Paard-ATG (ATGAM) is eerste keus behandeling bij (zeer) ernstige AA voor oudere mensen (globaal boven de 40 jaar) en mensen die vanwege hun conditie niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie. Staat dit niet aan? Dan is konijn-ATG nog een mogelijkheid.

Uitleg ATG-kuur (paard/konijn)

AA wordt veroorzaakt door de T-lymfocyten, die de lichaamseigen stamcellen in het beenmerg vernietigen. Waarom de T-cellen dit doen, weet men niet. Een theorie is dat bepaalde moleculen zich hechten aan T-cellen en deze afwijking veroorzaken.

ATG is een gezuiverd diereneiwit dat reageert op specifieke cellen van het menselijk immuunsysteem, de zogenaamde T-lymfocyten. Het wordt gemaakt door eerst bloed af te nemen bij de mens en dit bloed te zuiveren. De gezuiverde lymfocyten worden geïnjecteerd bij een dier, een paard of konijn. Dit proces kun je vergelijken met een vaccinatie.

Wanneer je een vaccinatie krijgt, dan herkent jouw lichaam het als vreemd of onbekend. Je eigen immuunsysteem reageert dan door de aanval in te zetten tegen dit vreemde materiaal, door antistoffen en proteïnen te produceren. Dit vormt dan een bepaalde constructie die het vreemde materiaal kan herkennen en vernietigen.

Op deze manier zal het dier de menselijke lymfocyten ook herkennen als vreemd en zal het antistoffen gaan aanmaken tegen de indringer. Deze antistoffen worden uit het dierlijk bloed gehaald, geïsoleerd en bewerkt, en daarna in de menselijke bloedbaan gebracht, waar ze vervolgens de menselijke T-cellen vernietigen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van de stamcellen. Omdat een deel van de afweer door de ATG wordt vernietigd moet de persoon geïsoleerd liggen.

Hoe wordt ATG gegeven?

ATG wordt via een speciaal infuus gegeven. Het is de bedoeling dat het heel langzaam in je lichaam terechtkomt. Het duurt dan ook ongeveer vier tot zes uur en dit zes dagen lang. Dit wordt zo traag gedaan om de bijwerkingen te verminderen. Voor de behandeling moeten mensen wel geheel infectievrij zijn. Dat is erg belangrijk, omdat hun afweer naar nul wordt teruggebracht.

Na de ATG-behandeling krijgen mensen, indien nodig, nog zes maanden bestraalde bloedproducten. Daarin zijn de witte (afweer)cellen vernietigd, zodat deze 'vreemde' witte cellen de eigen lichaamscellen niet kunnen.

Bijwerkingen

ATG heeft vele bijwerkingen, sommige zijn ernstig, andere slechts oncomfortabel. De meeste bijwerkingen doen zich voor omdat ATG is opgemaakt uit vreemde eiwitten. Anti-lichamen zijn van groot belang. Ons immuunsysteem reageert erop zoals het immuunsysteem van het dier reageert op menselijke lymfocyten.

De meest ernstige reactie die je kunt krijgen is een anafylactische schok. Anafylaxie is een overgevoelige reactie van het immuunsysteem. Het is wel een zeldzame reactie op ATG! Minder ernstige reacties zijn:

  • griep
  • rillingen
  • huiduitslag
  • koorts

Deze klachten kunnen met de dag variëren, maar verdwijnen wanneer de behandeling met ATG beëindigd wordt.

Serumziekte

Na enkele dagen heeft je lichaam de tijd gehad om nieuwe anti-lichamen te produceren tegen ATG. Deze anti-lichamen binden zich aan de ATG-eiwitten en komen zo in verschillende weefsels van je lichaam terecht, bijvoorbeeld in je huid en je gewrichten. Dit kan serumziekte veroorzaken. Dit komt voor binnen twee weken na de eerste dosis ATG en kan een aantal weken aanhouden. Het kan koorts, netelroos, galbulten, gewrichtspijn en spierpijn geven en je kunt het gevoel hebben dat je een erge griep onder de leden hebt.

Mensen krijgen daarom steroïden toegediend (prednison) om de kans op serumziekte te verminderen en het afweersysteem nog verder te onderdrukken. Steroïden dringen de productie van anti-lichamen terug in het immuunsysteem. Vaak krijg je nog meer medicijnen om in te nemen, zoals pillen die bepaalde schimmels en bacteriën doden die in het maag-darmkanaal voorkomen.

Hoe vaak kun je een ATG-kuur krijgen

De meningen over het herhaald geven van een ATG-kuur zijn verschillend. Sommige hematologen vinden het herhaald toepassen van een ATG-kuur niet zinvol, omdat gevormde antistoffen de werking van het medicijn teniet doen en het risico op complicaties vergroten.

ATG in combinatie met ciclosporine

Gedurende laatste dertig jaar is geprobeerd om de behandeling met ATG te combineren met andere middelen voor een beter resultaat. ATG gecombineerd met ciclosporine geeft een veel beter resultaat. Dit wordt als tablet ingenomen. De ciclosporine kapselt vervolgens nieuwe T-cellen in, zodat deze het gedrag van de oude T-cellen niet kopiëren.

De behandeling met ciclosporine wordt heel langzaam afgebouwd. Sommige mensen houden een onderhoudsdosis. Bijwerkingen hiervan zijn onder andere: hoge bloeddruk, tandvleeszwelling en een gestoorde nierfunctie. De behandeling met ATG en ciclosporine heeft als risico dat mensen voornamelijk in het begin een verhoogde kans hebben op infecties. Dit betekent dat zij - eenmaal thuis - bij koorts direct contact op moeten nemen met het ziekenhuis.

Hoe effectief is ATG bij AA?

Alleen ATG als behandeling werkt maar half zo goed als in combinatie met ciclosporine. Het is bekend dat de behandeling met ATG én ciclosporine in 60 tot 80 procent van de mensen met AA leidt tot een zodanige toename van het aantal bloedcellen dat bloedtransfusies niet meer nodig zijn. In sommige gevallen treedt zelfs volledige normalisatie van de het aantal bloedcellen op. Er bestaat een kans van ongeveer 30 procent dat je een terugslag krijgt. Van de mensen die niet op de eerste behandeling reageren, reageert 40 procent toch nog op een tweede behandeling met ATG. Mogelijk dat bij aanwezigheid van PNH-cellen de kans op een respons na ATG groter is.

Consequenties ATG op lange termijn

Voordat er een ATG-behandeling was voor mensen met AA, overleden er veel mensen. Nu er een succesvolle therapie is, leven mensen nog jarenlang na hun diagnose van AA. Het percentage mensen met AA dat na vijf jaar nog leeft is 90 procent. Wel komen er vaak andere ziektes om de hoek kijken. Het is echter erg moeilijk om te weten te komen of deze ziektes veroorzaakt worden door de AA of juist door de behandelingen. Sommige mensen ontwikkelen de ziekte PNH; dit kan wel of geen symptomen veroorzaken.

Mensen die AA te boven zijn gekomen door behandeling met immunosuppressiva (bijvoorbeeld ATG), maar niet met een stamceltransplantatie, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van andere beenmergziekten, acute leukemie en MDS (deze kans is 10 procent).

Registratie en vergoeding

ATGAM is wel in de VS geregistreerd als geneesmiddel maar nog niet in Nederland. Pfizer werkt er wel aan. Nu moet het ziekenhuis de behandeling met het middel melden en zelf bekostigen. Dat leidt momenteel nog niet tot problemen.

Er zijn door de behandelende specialisten en Stichting Contactgroep AA & PNH dringende verzoeken gedaan aan het European Medicines Agency (EMA) en aan de producent Pfizer, om paard-ATG (ATGAM) door een registratie beschikbaar te maken in Europa.

Onderzoek

Conclusies van recent onderzoek* uitgevoerd onder mensen met AA op basis van het landelijke register:

  • ATGAM in de dagelijkse praktijk leidt tot transfusie-onafhankelijkheid in meer dan 50 procent van de mensen.
  • De uitkomst na zes maanden behandeling met ATGAM is 96 procent overleving bij volwassen met AA.

Deze mensen zijn behandeld in het LUMC, UMCG, AMC, VUmc, Erasmus MC, Medische Spectrum Twente en het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.

*Dit onderzoek werd gepresenteerd op 20 januari 2016 op het Dutch Hematology Congress door Jennifer Tjon.

Aanbieders ATG-kuur

  • Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+)
  • Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Erasmus Medisch Centrum - Rotterdam
  • Leids Universitair Medisch Centrum - Leiden
  • VU Medisch Centrum (VUmc) - Amsterdam
  • Academisch Medisch Centrum (AMC) - Amsterdam
  • Radboudumc - Nijmegen
  • Medisch Spectrum Twente - Enschede
  • St. Antoniusziekenhuis - Nieuwegein
  • Meander Ziekenhuis - Amersfoort

Meer informatie

In het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie (oktober 2012) verscheen het artikel 'Eerstelijnsbehandeling met immuunsuppressieve therapie bij ernstige aplastische anemie'.